Анкета-заявление о выдаче (замене, продлении) паспорта моряка (образец)

   Приложение
   к Инструкции о порядке применения
   положения о паспорте моряка
   
   Форма N. 1
   
   
                    (наименование и адрес организации,
              направляющей анкету-заявление на согласование)
   
   ----------------                                      ----------------
   ¦Исх. N. ¦ От ¦                                      ¦    Место     ¦
   +---------+----+                                      ¦для фотографии¦
   ¦         ¦    ¦                                      ¦              ¦
   ----------+-----                                      ¦ (Фотография  ¦
                                                         ¦  заверяется  ¦
                                                         ¦   печатью)   ¦
                                                         ----------------
   
                             АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
               О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ, ПРОДЛЕНИИ) ПАСПОРТА МОРЯКА
   
   1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
   ______________________________________________________________________
        (если фамилия, имя, отчество изменялись, укажите их, когда
                               и где меняли)
   
   2. Число, месяц, год рождения __________________ 3. Пол ______________
   4. Место рождения ____________________________________________________
                        (республика, край, область, населенный пункт)
   
   5. Место жительства (регистрации) ____________________________________
                                          (индекс, республика, край,
   
   ______________________________________________________________________
     область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
   
   6. Гражданство _____________________________. Если одновременно имеете
   гражданство другого государства, укажите это
   ______________________________________________________________________
   7.  Основной  документ,  удостоверяющий  личность (паспорт) гражданина
   Российской Федерации:
   серия ___________ номер ______________ выдан "__"___________ ____ года
   ______________________________________________________________________
                           (указать, кем выдан)
   
   8.    Получение   паспорта - первичное,     взамен    использованного,
   испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
   9. Продление срока действия паспорта моряка серии ______________ номер
   ______, выданного "__"__________ 200_ г. ____________________________,
                                              (указать орган, выдавший
                                                  паспорт моряка)
   
   находящегося на хранении в ___________________________________________
                               (указать место хранения паспорта моряка)
   
   10.  Был ли на Вас за период работы (учебы,  службы) оформлен допуск к
   сведениям   особой   важности   или  совершенно  секретным  сведениям,
   отнесенным к государственной тайне? __________________________________
                                                       (если да,
   
   __________________________________________________________________
                   то в какой организации, в каком году)
   
   Имеете  ли  Вы договорные,  контрактные обязательства,  препятствующие
   выезду за границу? ___________________________________________________
   ______________________________________________________________________
        (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
   
   11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на
   альтернативную гражданскую службу?  (для мужчин в возрасте от 18 до 27
   лет) _________________________________________________________________
   12.  Не  осуждены  ли  Вы за совершение преступления либо привлечены в
   качестве обвиняемого? ________________________________________________
   13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
   ______________________________________________________________________
   14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской
   Федерации, в возрасте от 12 до 16 лет:
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦     Фамилия, имя, отчество         ¦  Число, месяц и год рождения  ¦
   +------------------------------------+-------------------------------+
   ¦                                    ¦                               ¦
   +------------------------------------+-------------------------------+
   ¦                                    ¦                               ¦
   -------------------------------------+--------------------------------
   
   15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10
   лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦ Месяц и год  ¦Должность и место работы  ¦ Местонахождение (адрес)  ¦
   +--------------+с указанием министерства  ¦предприятия, организации, ¦
   ¦поступ-¦уволь-¦    (ведомства) без       ¦     войсковой части      ¦
   ¦ления  ¦нения ¦   сокращений, номера     ¦                          ¦
   ¦       ¦      ¦войсковой части, вида и   ¦                          ¦
   ¦       ¦      ¦       рода войск         ¦                          ¦
   +-------+------+--------------------------+--------------------------+
   ¦       ¦      ¦                          ¦                          ¦
   +-------+------+--------------------------+--------------------------+
   ¦       ¦      ¦                          ¦                          ¦
   +-------+------+--------------------------+--------------------------+
   ¦       ¦      ¦                          ¦                          ¦
   --------+------+--------------------------+---------------------------
   
   Сведения,   указанные   в  анкете   - заявлении,   сверены  с основным
   документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на
   территории Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
   
   "__"____________ 200_ г.       _______________________________________
                                      (подпись, фамилия руководителя
                                         организации или кадрового
                                            аппарата, телефон)
   М.П.
   
   16. Имею заграничный паспорт серии _________ номер _________, выданный
       "__"___________ 200_ г.
   ______________________________________________________________________
                                (кем выдан)
   
        Я   предупрежден,   что  сообщение  ложных  сведений  в анкете  -
   заявлении    или    представление    поддельных    документов   влечет
   ответственность, установленную законодательством.
   
           "__"____________ 200_ г.        ______________________________
                                                (подпись заявителя)
   
   Дата приема документов "__"_______ 200_ г. Регистрационный номер _____
   
   Подпись, фамилия должностного лица,
   принявшего анкету - заявление            _____________________________
   
   Оформлен паспорт моряка серии ______ номер ______ "__"________ 200_ г.
                                                      (дата оформления)
Social commentary Cackle